Hiponatremia wysiłkowa

Przy jakim stężeniu sodu rozpoznaje się hiponatremię wysiłkową?

Według przeglądu Hew-Butler i wsp. z 2017 roku w większości laboratoriów progiem rozpoznania jest każde stężenie sodu poniżej 135 mmol/l, bez względu na to, czy występują objawy². Objawy pojawiają się zwykle przy stężeniu poniżej 130 mmol/l, a opisywano je przy wartościach od 109 do 131 mmol/l.

Hiponatremia wysiłkowa jest stanem potencjalnie śmiertelnym i możliwym stanem nagłym. Jest to przeważnie postać ostra, rozwijająca się w ciągu 48 godzin.

Jak często występuje hiponatremia wysiłkowa?

Hiponatremię wysiłkową stwierdzano po zawodach u 10–20% zawodników długodystansowych, ale przypadki z wyraźnymi objawami klinicznymi są stosunkowo rzadkie; u zawodników sportów zespołowych jest rzadka. W maratonie bostońskim w 2002 roku stężenie sodu oznaczono na mecie u 488 biegaczy. Hiponatremię, definiowaną w tym badaniu jako 135 mmol/l lub mniej, miało 13% z nich, a postać krytyczną, 120 mmol/l lub mniej, 0,6%³. Wśród 330 uczestników triathlonu Ironman w Nowej Zelandii w 2004 roku częstość wyniosła 1,8%⁴. Przegląd systematyczny biegów ultra w terenie wykazał hiponatremię u około 9% biegaczy (195 z 2065)⁵.

Co powoduje hiponatremię wysiłkową?

Hiponatremia wysiłkowa wynika zwykle z picia ponad straty z potem. Nerki często wydalają wtedy za mało wody, bo po wysiłku nieprawidłowo wydziela się wazopresyna, hormon zatrzymujący wodę w organizmie. Trzecia międzynarodowa konferencja konsensusowa poświęcona tej chorobie (Carlsbad, 2015) uznała, według relacji przeglądu z 2017 roku, za główny mechanizm nadmierne spożycie płynów hipotonicznych, prawdopodobnie razem z wydzielaniem wazopresyny niezależnym od osmolalności osocza. Za tym wyjaśnieniem przemawia przyrost masy ciała u większości, choć nie u wszystkich zawodników z objawami. Masa ciała może szybko rosnąć w trakcie wysiłku tylko wtedy, gdy wypite płyny przekraczają straty. Wydzielanie wazopresyny mogą pobudzać ból, emocje, sam wysiłek, nudności i wymioty, hipoglikemia, upał oraz niektóre leki, w tym niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Drugi scenariusz to duże straty sodu i wody z potem, uzupełniane niedostatecznie albo płynami hipotonicznymi. Oba scenariusze często się sumują. Autorzy przeglądu z 2017 roku zwracają uwagę, że hiponatremia przy zmniejszonej objętości płynów może być częstsza, niż sądzono: w czeskim badaniu zawodów ultra 85% zawodników z hiponatremią miało według zmian masy ciała niedobór płynów. Gdy stężenie sodu we krwi spada, woda przechodzi do komórek i powoduje ich obrzęk. Śmierć z powodu hiponatremii wysiłkowej następuje zwykle przez wgłobienie pnia mózgu.

Kto jest najbardziej narażony na hiponatremię wysiłkową?

Znacznie obniżone stężenie sodu stwierdza się częściej u kobiet niż u mężczyzn i po wysiłku trwającym ponad 4 godziny. W badaniu bostońskim analiza wieloczynnikowa powiązała hiponatremię z przyrostem masy ciała w czasie biegu (iloraz szans 4,2), z czasem biegu ponad 4 godziny wobec czasu poniżej 3 godzin 30 minut (iloraz szans 7,4), czyli z wolniejszym tempem, oraz ze skrajnymi wartościami wskaźnika masy ciała (BMI). W analizie jednoczynnikowej z hiponatremią wiązały się też płeć żeńska i niski BMI. We wnioskach autorzy nie wiążą z hiponatremią płci żeńskiej, składu wypijanych płynów ani przyjmowania NLPZ. Według przeglądu z 2017 roku większość opisanych przypadków dotyczy kobiet, a autorzy przytaczają hipotezę o większym ryzyku u kobiet miesiączkujących, związanym z wpływem estrogenów na przystosowanie mózgu do szybkiego obrzęku. Badanie bostońskie sugerowało jednak, że różnica między płciami znika po uwzględnieniu BMI i czasu biegu.

W triathlonie Ironman NLPZ przyjmowało 30% zawodników. Przyjmowanie tych leków wiązało się z częstszą hiponatremią. Niższe stężenie sodu łączyło się w tym badaniu także z płcią żeńską, mniejszą masą ciała przed startem, młodszym wiekiem i mniejszym ubytkiem masy w trakcie wyścigu. Przegląd Seal i Kavourasa wymienia jako główne czynniki ryzyka nieprawidłowe wydzielanie wazopresyny, dłuższy czas wysiłku i mniejszą masę ciała, a w mniejszym stopniu przyjmowanie NLPZ⁶. Wyniki dotyczące NLPZ nie są więc jednoznaczne.

Jakie są objawy hiponatremii wysiłkowej?

Wczesne objawy hiponatremii wysiłkowej, czyli ból głowy, zawroty głowy, wyczerpanie, drżenia mięśni i nudności, przypominają objawy odwodnienia. Na hiponatremię z nadmiaru płynów wskazują przyrost masy ciała, picie ponad potrzebę w wywiadzie, obrzęki kończyn i narastający ból głowy. Objawy ciężkie, odzwierciedlające głównie wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego i gorszą wymianę gazową w płucach, to zaburzenia świadomości z dezorientacją, splątaniem i pobudzeniem, drgawki i śpiączka, a przy obrzęku płuc duszność i pienista plwocina. Encefalopatia, czyli zaburzenie czynności mózgu, pojawia się na ogół przy stężeniu sodu poniżej 125 mmol/l, ale opisywano ją także przy 131 mmol/l.

Odwodnienie i hiponatremia mogą wystąpić u tej samej osoby jednocześnie. Gdy wywiad i badanie nie pozwalają ich odróżnić, potrzebne jest oznaczenie sodu we krwi, bo niewłaściwie podany płyn hipotoniczny lub izotoniczny może być u osoby z hiponatremią wysiłkową śmiertelny. Zaburzenia świadomości, drgawki, duszność albo narastający ból głowy po długim wysiłku wymagają natychmiastowej pomocy medycznej. Rozpoznawanie objawów i potrzebę natychmiastowej pomocy medycznej przegląd z 2017 roku włącza do edukacji sportowców, trenerów i obsługi zawodów. Dietetyk nie rozpoznaje hiponatremii; rozpoznanie i leczenie należą do lekarza, a leksykon nie podaje schematów leczenia.

Jak zapobiega się hiponatremii wysiłkowej?

Według Międzynarodowego Komitetu Olimpijskiego (MKOl) sportowcy nie powinni pić w trakcie wysiłku tyle, by przybierać na masie⁷; sprawdza się to ważeniem przed wysiłkiem i po nim. Masa ciała nie powinna w trakcie wysiłku rosnąć, chyba że wysiłek zaczyna się z nieuniknionym niedoborem płynów. Większość osób może uniknąć zaburzeń gospodarki wodnej, gdy pije w trakcie wysiłku i po nim wtedy, gdy odczuwa pragnienie, i zdrowo się odżywia. Sztywne zakresy objętości autorzy przeglądu z 2017 roku uznają za niewłaściwe, bo straty z potem i moczem bardzo się różnią między ludźmi. Picie według pragnienia zapobiega według nich hiponatremii wysiłkowej w umiarkowanym klimacie przy wysiłku krótszym niż 17 godzin. Przyrost masy ciała świadczy o piciu ponad straty, ale ubytek masy nie wyklucza hiponatremii.

Picie według planu, dobieranego do zmierzonego tempa pocenia, opisuje hasło Nawodnienie w wysiłku. Także przy takim planie obowiązuje zasada MKOl: bez przyrostu masy ciała w trakcie wysiłku. Sód przyjmowany w trakcie wysiłku może łagodzić spadek jego stężenia we krwi, ale nie zapobiega hiponatremii przy nadmiernym piciu. O końcowym stężeniu sodu decyduje ilość wypitego płynu, a hipotoniczne napoje dla sportowców z dodatkiem sodu nie chronią osób pijących ponad potrzebę. Picie według zmian masy ciała na treningu i w zawodach omawiają strony Dieta biegacza: ile jeść na treningi, półmaraton i maraton oraz Dieta kolarza: jedzenie pod treningi i sobotnią długą jazdę.

Jak mocne są dowody dotyczące hiponatremii wysiłkowej?

Zalecenie, by nie pić ponad straty i sprawdzać masę ciała przed wysiłkiem i po nim, ma w stanowisku amerykańskiego stowarzyszenia National Athletic Trainers’ Association (NATA) kategorię siły A. Dane o częstości i czynnikach ryzyka pochodzą z badań obserwacyjnych prowadzonych w czasie zawodów^{3, 4}. Dowody dotyczące NLPZ i płci są słabe, bo wyniki badań się różnią.

Najczęstsze pytania

Czy hiponatremia wysiłkowa może być śmiertelna?

Tak. Gdy stężenie sodu we krwi spada, woda przechodzi do komórek i powoduje ich obrzęk, a śmierć następuje zwykle przez wgłobienie pnia mózgu.

Czy hiponatremia może wystąpić przy piciu zbyt małej ilości płynów?

Tak. Może ją wywołać także duża utrata sodu i wody z potem, uzupełniana niedostatecznie albo płynami hipotonicznymi. W czeskim badaniu zawodów ultra 85% zawodników z hiponatremią miało według zmian masy ciała niedobór płynów.

Czy napój dla sportowców z sodem chroni przed hiponatremią?

Nie, jeśli pije się go ponad potrzebę. O końcowym stężeniu sodu decyduje ilość wypitego płynu, a hipotoniczne napoje z dodatkiem sodu nie chronią osób pijących za dużo.

Czy picie według pragnienia wystarcza, by uniknąć hiponatremii?

Tak, według autorów przeglądu z 2017 roku, w umiarkowanym klimacie i przy wysiłku krótszym niż 17 godzin.

Zobacz też: Nawodnienie w wysiłku.

Artykuły: Izotonik domowy.

Dieta: Dieta biegacza: ile jeść na treningi, półmaraton i maraton, Dieta kolarza: jedzenie pod treningi i sobotnią długą jazdę.